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早期干预、强化降压与醛固酮机制探索成为高血压管理新趋势。
2025年欧洲心脏病学会年会（ESC 2025）于8月29日至9月1日在西班牙马德里隆重召开。会议期间，高血压领域多项重磅研究结果公布，为临床管理和未来研究方向提供了重要启示。现特邀福建医科大学附属第一医院林金秀教授就今年ESC年会中高血压领域的重要进展进行深度解读，并对高血压诊断标准变化、控制现状以及醛固酮失调的临床管理挑战等话题分享了专业见解。
诊断标准趋于积极，强化降压凸显心肾获益
林金秀教授指出，高血压是世界范围内造成心血管疾病、脑卒中以及死亡的主要危险因素，将血压控制在目标范围内具有重要意义。不久前发布的《2025年美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）高血压临床指南》继续沿用既往130/80mmHg的诊断标准[1]。《2024 ESC血压升高和高血压管理指南》虽维持140/90 mmHg的诊断阈值，但也同样将130-139/80-89 mmHg血压范围定义为“血压升高”，旨在倡导早期识别高风险人群进行干预[2]；同样，《中国高血压防治指南（2024 年修订版）》引入 “高血压前期（130-139/85-89 mmHg）” 的概念也体现了早期、强化血压控制的理念[3]。
持续探索更低血压目标值的背后是血压升高带来的多重危害。林金秀教授强调血压从115/75 mmHg起，收缩压每升高20 mmHg或舒张压每升高10 mmHg，心血管风险就会倍增。而且高血压与慢性肾脏病（CKD）密切相关，二者相互促进，会进一步增加心血管风险，有效控制血压有助于降低心肾相关并发症和死亡风险[3]。近期JAMA Network Open发表的一项中国研究显示，强化降压（将血压控制在130/80 mmHg以下）可使非CKD高血压患者复合心血管结局发生率降低，且不增加肾脏损伤风险[4]。
此外，林金秀教授特别提到，本次ESC大会上，中国医科大学附属第一医院孙英贤教授团队发布了一项迄今规模最大且首次针对强化降压与常规降压开展的个体参与者数据汇总分析。该研究纳入8万余名参与者，中位随访3.2年，结果显示，强化降压组将收缩压目标设定为＜120 mmHg 或＜130 mmHg，与标准治疗组（目标＜140 mmHg，老年＜150 mmHg）相比，主要心血管复合事件（涵盖心肌梗死、卒中、心衰和心血管死亡）的发生率显著降低，从7.1%降至5.3%，风险比为0.76（95% CI 0.72-0.81；p<0.0001），绝对风险降低了1.73%。与此同时，全因死亡率也显著下降了13%（HR 0.87）。这一结果为强化降压提供了极具临床价值的新证据[5]。
值得关注的是，强化降压能够更有效地保护心、脑、肾等靶器官，大幅降低心肌梗死、脑卒中、心力衰竭等严重并发症的发生率[6]。“当然，降压目标不应‘一刀切’，”林金秀教授强调，“研究发现将收缩压从130 mmHg进一步降至120 mmHg，患者净获益反而降低[5]。因此我们呼吁个体化治疗，尤其对老年人、严重血管病变或虚弱患者，应在患者耐受的前提下制定降压目标，追求最大净获益，兼顾疗效与安全性。”
血压控制率仍不理想，多重因素制约达标
尽管降压手段不断丰富，包括生活方式干预、药物治疗和介入治疗，但现实中仍有很多患者血压不达标。既往EnligHTN系列研究结果显示，即使在接受两种以上降压药物治疗的患者中，全球多个国家血压控制率仍显著不足：英国血压控制不佳患者比例高达74%，其后依次是美国（69%）、德国（53%）、西班牙（47%）、以色列（35%）[7]。“中国高血压防控形势也很严峻，”林金秀教授指出，“数据显示我国高血压达标率仅16.8%[3]，血压未达标的绝对人数已高达2亿以上，更不用说血压值在130/80 mmHg以下人数了[8]。”
值得注意的是，未经治疗的成年高血压患者或虽经治疗但未得到控制的高血压患者，其全因死亡率、心脑血管疾病特异性死亡率均会增加[9]。本次ESC大会公布的ENLIGHTN研究纳入了超过30万名在2018-2023年间诊断为高血压并接受≥2种降压药物治疗的患者，随访时间为1～5年不等，旨在比较血压控制不佳和控制良好的高血压患者发生心肾和代谢结局的风险[10]。研究结果发现，血压控制不佳的患者发生不良心肾和代谢结局，如心肌梗死、卒中、终末期肾病和2型糖尿病的风险更高，而且随访时间越长，风险增加越显著。因此，早期识别并实施针对控制不佳高血压的有效管理策略，对于改善这些患者的长期心肾结局至关重要。
林金秀教授指出，造成血压控制不佳的原因复杂。首先，治疗依从性差是一个关键问题，许多患者未能坚持长期、规律服药[11]。其次，治疗方案存在不足也较为常见，尤其在基层和农村地区，单一用药比例较高，联合治疗应用明显不足[12,13]。此外，高血压发病机制复杂，涉及多种病理机制，虽然降压药物种类繁多，但对于部分高血压患者，哪怕现有药物组合也无法达到理想的降压效果。此外，患者在低盐饮食、运动、体重控制等生活方式干预方面落实不到位，同时对疾病的认知和重视程度仍有待提高[14]。综上所述，进一步提高治疗控制率仍是中国高血压管理的核心任务。
醛固酮失调被低估，是未控制/难治性高血压关键机制
高血压发病机制复杂，近年的研究发现醛固酮失调是导致血压未控制及难治的重要因素[15,16]。林金秀教授介绍，醛固酮主要由肾上腺皮质球状带分泌，通过调控肾脏远曲小管和集合管对钠、水的重吸收及钾、氢排泄，维持血压和体液稳态。多种病理机制可通过调节醛固酮合成酶促进其合成与分泌，升高的醛固酮不仅通过盐皮质激素受体（MR）依赖和非依赖途径升高血压，还会促进心脏、血管和肾脏靶器官损伤，最终增加心肾事件和死亡风险[17,18]。
本次ESC发布了一项基于丹麦全国登记数据的研究，调查了醛固酮失调（AD）的发生率[19]。在2023年接受AD检测的2438人中，以醛固酮/肾素比值（ARR）≥27.74 pmol/mIU为标准，AD检出率达19.5%（n=475）。若将ARR阈值提高至≥138.7 pmol/mIU和≥225.8 pmol/mIU，检出率分别为3.0%和1.1%。在2023年诊断/治疗的715208名高血压成人中，AD检测率是一般人群的3倍（每10万人157 vs 52人），提示高血压人群中AD存在严重筛查不足和低估问题。林金秀教授指出，临床需要尽快统一AD诊断标准，另外可以考虑将ARR检测纳入高血压的常规管理路径中，特别是对于难治性高血压人群，以便更早、更准确地识别和治疗这些患者，从而更好地控制血压，预防其带来的心、肾等靶器官损害。
另一项ADEL研究利用丹麦全国健康注册数据，评估AD与肾病进展、心血管事件及全因死亡之间的关联[20]。该研究纳入12030名接受AD检测的高血压患者，中位随访3.7年，其结果提示，随着ARR水平升高，患者快速肾功能下降风险显著增加，心血管事件发生风险也明显上升。“醛固酮水平升高和肾素水平降低的人群多表现为盐敏感和水钠潴留，是难治性高血压发生的重要机制，”林金秀教授强调，“ADEL研究再次提示，临床应早期识别并干预醛固酮失调，对高血压管理及心肾疾病预防至关重要。”
图：ADEL研究显示，随着ARR水平升高，高血压患者心肾风险增加[20]
目前针对肾素-血管紧张素-醛固酮通路的降压药物主要包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），但其作用仍较为有限。“ACEI/ARB类药物易引起‘醛固酮逃逸’现象[21]，而MRA虽可拮抗醛固酮受体，但会通过负反馈机制引起肾素和血管紧张素Ⅱ水平升高，反而刺激醛固酮合成[22,23]。”林金秀教授分析道。此外，利尿剂在减少水钠潴留的同时也会激活肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统，促进醛固酮分泌[24]。肾动脉去交感神经术（RDN）对醛固酮水平影响为中性，疗效有待进一步研究[25，26]。
林金秀教授最后总结道，醛固酮失调与血压升高、靶器官损害及不良临床结局呈正相关，尤其在未控制或难治性高血压患者中尤为突出。然而现有降压药物无法靶向降低醛固酮水平，因此针对该通路的新型治疗策略成为研究热点。目前学界正致力于探索直接抑制醛固酮合成酶的新策略，从源头上减少醛固酮生成，这类药物有望为盐敏感、水钠潴留型高血压患者提供更有效的降压选择[27]。
总结
ESC 2025年会为高血压领域带来了新的证据与方向。强化降压理念的提升进一步强调早期干预与个体化治疗并重；对醛固酮失调机制的深入探索与创新药物的研发，则为未控制及难治性高血压患者提供了新的希望。通过综合、精准、高效的管理策略，高血压控制率与患者预后有望实现进一步改善。
专家简介
林金秀 教授
主任医师(二级)、教授 、医学博士，博士生导师
享受国务院政府津贴
福建医科大学附属第一医院心内科主任
中国高血压联盟副主席
中国医师协会心血管分会委员
福建省预防医学会高血压防控专业委员会主任委员
福建省医学会心血管分会高血压学组组长
国家自然科学基金及科技奖评审专家
中华心血管病杂志、中国循环杂志编委等
小调研
参考文献：
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